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清原满族自治县丰源建筑工程队“5.16” 高处坠落一般事故调查报告
浏览：50700次'时间：2021年7月30日
2021年5月16日16时52分左右，清原满族自治县丰源建筑工程队（以下简称丰源工程队）在清原满族自治县保安服务中心（以下简称保安服务中心）的施工项目：保安存车场彩瓦房安装施工过程中，发生一起高处坠落，导致1人死亡的事故。 接到事故报告后,按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，清原满族自治县人民政府立即成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局参加的清原满族自治县丰源建筑工程队“5.16”高处坠落一般事故调查组（以下简称调查组）对事故进行了全面调查。调查组经过调查取证、综合分析，查清了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，现将调查情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 事故单位：清原满族自治县丰源建筑工程队，注册号：210423601142574，经营者姓名：刘贤桂，组成形式：个人经营， 经营场所：清原镇西八家，经营范围：建筑安装及维修、装修服务（依照行业资质许可经营），税务登记注册类型：个体工商户，个体工商户营业执照发证机关：清原满族自治县工商行政管理局（现为清原满族自治县市场监督管理局）。 经调查，丰源建筑工程队仅取得了工商注册登记，但没有取得建筑施工许可资质等级[工商注册登记经营范围明确注明：建筑安装及维修、装修服务（依照行业资质许可经营）]；该工程队仅有6名固定员工，超出6人之外的人员为临时雇佣；该工程队未与雇佣工人签订劳务合同。同时，丰源建筑工程队未提供全队员工的特种（特殊）作业资格证。 丰源建筑工程队与保安服务中心签订了保安存车场彩瓦房建设施工承包合同，合同中没有对安全生产规范及责任制进行约定。 （二）事故受害人情况 姓名：龙忠国；性别：男；住址：辽宁省抚顺市清原满族自治县清原镇马前寨村南山55号；工作单位：事故发生时其身份为丰源工程队的雇佣人员，从事焊工工作（未提供特种作业证），日薪300元。 （三）作业现场和事故简况 通过现场勘查和询问笔录确定现场基本情况如下： 事故发生地在保安服务中心施工项目：保安存车场彩瓦房施工现场；事发时龙忠国正在进行保安存车场彩瓦房屋面彩瓦安装施工；施工过程中龙忠国身体失衡从高约4米左右的自制带脚轮可移动式脚手架上坠落，头部着地。 （四）事故报告情况 事故发生后，丰源工程队员工王宝先于16时52分拨打了120急救中心电话，经120急救中心现场抢救无效后，宣布龙忠国死亡。17点12分，王宝先拨打了110报警中心电话，随后清原镇河南派出所赶到现场进行了现场勘查。17时36分，县公安局将情况上报给清原满族自治县应急管理局。18点20左右，死者龙忠国被送至殡仪馆。 二、事故发生经过 2021年5月16日16时50分左右，丰源工程队雇工龙忠国在保安服务中心院内进行保安存车场彩瓦房安装施工串瓦过程中从自制带脚轮可移动式脚手架（脚手架高度约为4米）上坠落，头部着地，当场死亡。坠落事故前龙忠国作为高空作业人员，头部没有系带安全帽，身上没有捆绑安全绳，没有任何防护措施。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 人员伤亡情况表
事故造成直接经济损失100万元人民币。 四、涉事建筑物情况 涉事建筑物保安存车场彩瓦房位于保安服务中心施工项目场地内，建筑结构为简易钢构彩钢复合板建筑。该建筑设计为1层，长约60米，宽约12米，高约5米，建筑面积约720平方米。 经调查，保安服务中心保安存车场彩瓦房未取得规划、报建、施工等合法手续，涉事建筑物属非法违规建筑。
五、事故原因分析及事故性质 事故调查组通过事故现场勘察，对事故相关当事人的调查询问，综合现场设施状态、人员操作、现场管理等诸多要素，认定事故原因如下： （一）直接原因 1. 从物的不安全状态分析 从《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJT429-2018）、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的要求来规范，在建筑施工过程中涉及高处作业时，应规范设置操作平台；移动式操作平台设置应符合《建筑施工易发事故防治安全标准》5.1.4条和《建筑施工高处作业安全技术规范》6.2节的要求。 现场所见丰源工程队自制带脚轮可移动式脚手架高宽比、安全围护结构不能满足相关要求，构成该起高处坠落事故的物的不安全状态，是造成龙忠国从脚手架上坠落，头部受创致死直接原因的物因因素。 2. 从人的不安全行为分析 龙忠国个人安全意识淡薄，作业中缺乏必要自我保护，对建筑安装施工过程中的高处坠落风险认知不足，形成事实上作业中没有佩戴安全帽、安全带的行为，并对施工中自制带脚轮可移动式脚手架安全状态确认不到位。龙忠国个人在没有任何防护措施保护状态下进行施工，是构成高处坠落这一事故直接原因的人因因素。 （二）间接原因 1. 涉事单位 （1）丰源工程队在建筑活动中承建违法工程并违法施工。由于区域发展局限，丰源工程队主要负责人法制观念不强，不学法、不懂法，对企业的管理仍停留在粗放的传统经验型管理阶段。在企业施工项目承揽中，不问项目性质及其资质需求，依民间农民自建低层住宅的建筑活动惯例方式签订协议承接了保安服务中心拟建违法建筑工程施工。其行为违反《中华人民共和国建筑法》第二章第二节从业资格、《建筑业企业资质管理规定》（住房和城乡建设部令第22号）等法规对城镇建筑施工的从业资格管理要求。 （2）丰源工程队未取得安全生产许可证，违规施工。按照《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》（建设部令第128号）第二条规定：“国家对建筑施工企业实行安全生产许可制度”“ 建筑施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事建筑施工活动”“本规定所称建筑施工企业，是指从事土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程的新建、扩建、改建和拆除等有关活动的企业”。丰源工程队承建保安服务中心违法建设项目保安存车场彩瓦房，无法提供安全生产许可证申请要件，造成事实违规施工。在本次事故的生产经营活动中，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动的规定。 （3）丰源工程队企业安全生产主体责任不落实，主要负责人未严格履行安全生产管理职责。丰源工程队在取得工商注册登记后未依法取得建筑工程施工等级资质；未设立安全生产管理机构及配置人员，未制定安全生产规章制度和岗位操作规程，未对员工进行规范的生产安全教育培训，对施工现场管理、安全生产工作检查、隐患排查治理工作均不到位，施工现场安全防护设施设备用品用具配备不全。 2. 保安服务中心 保安服务中心作为建设单位违法违规从事建筑活动，安全生产主体责任不落实。违法违规行为包括： （1）保安服务中心违法开展建筑活动。按照《中华人民共和国城乡规划法》第四十四条规定：“在城市、镇规划区内进行临时建设的，应当经城市、县人民政府城乡规划主管部门批准”。保安服务中心所建保安存车场彩瓦房未依法取得规划，为非法违规建筑物（该违法行为已经另案处理）。 （2）保安服务中心在违法开展建筑活动的前提下，又违法开工建设。按照《中华人民共和国建筑法)》第七条规定：“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外”；依据第八十三条规定，保安服务中心所建保安存车场彩瓦房不属于“抢险救灾及其他临时性房屋建筑和农民自建低层住宅的建筑活动”，不能排除行政许可管理；同时，按照《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第18号）第二条规定：“投资额小于30万或者建筑面积小于300平方米的建筑工程，可以不申请办理施工许可证”。保安服务中心所建保安存车场彩瓦房面积约720平方米（大于300平方米），没有依法履行相关职责，申请办理施工许可。 （3）保安服务中心法定代表人不履责，企业安全生产主体责任不落实。按照《中华人民共和国建筑法》第二十六条规定：“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”。按照《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款规定：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。保安服务中心在实施保安存车场彩瓦房建设过程中，仅基于经济利益的考虑，无视国家法规要求，不严格履行工程发包程序，不履行企业安全生产主体责任，违法将项目发包给不具有履责能力的丰源工程队。按照《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”。《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责： （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； （四）组织或者参与本单位应急救援演练； （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。保安服务中心在实施临时仓库建设过程中，完全没有依法履责，形成客观的施工作业过程现场安全管理工作混乱、失控状况。 3. 行业主管部门 事故调查显现出清原满族自治县住房和城建局作为建筑行政主管部门，对建筑行业安全生产监督工作推动主动性不强，未能严格落实、执行《城市管理执法办法》（住房和城乡建设部令第34号）第三条：“城市、县人民政府城市管理执法主管部门负责本行政区域内的城市管理执法工作”要求和《关于印发住房和城乡建设部“打非治违”专项行动工作方案的通知》（建安办函[2012]10号）第二部分相关工作要求的（二）加大对非法违法行为的查处力度：“各地住房城乡建设主管部门应加强部门联合执法，加大对违法建设、违规操作的查处力度，严厉打击建设单位规避招标，将工程发包给不具备相应资质、无安全生产许可证的施工单位的行为。严厉打击建设工程项目不办理施工许可等法定建设手续，擅自开工的行为。严厉打击施工企业无相关资质或超越资质范围承揽工程，违法分包和转包工程的行为。严厉打击施工企业从业人员无相应证书，非法从事建筑施工活动的行为。严厉打击施工单位不认真执行生产安全事故报告、负责人现场带班、隐患排查治理等规定的行为。要综合运用法律、经济、行政等手段，对存在非法违法建筑施工行为予以严厉打击。尤其是对于专项行动期间发生事故的，要及时对相关责任单位和人员进行严肃查处，并在新闻媒体上予以曝光”。清原满族自治县住房和城建局日常行政管理存在“真空”与“盲区”。 （1）建筑企业管理存在“真空”问题。 丰源工程队工商营业执照经营范围为：“建筑安装及维修、装修服务（依照行业资质许可经营）”。根据《建筑业企业资质管理规定》（住房和城乡建设部令第22号）第三条规定：“企业应当按照其拥有的资产、主要人员、已完成的工程业绩和技术装备等条件申请建筑业企业资质，经审查合格，取得建筑业企业资质证书后，方可在资质许可的范围内从事建筑施工活动”。第四条规定：“省、自治区、直辖市人民政府住房城乡建设主管部门负责本行政区域内建筑业企业资质的统一监督管理”。丰源工程队未取得相应等级的资质证书，也未在县住房城乡建设局备案。 根据《中华人民共和国建筑法》第二条规定：“在中华人民共和国境内从事建筑活动，实施对建筑活动的监督管理，应当遵守本法。本法所称建筑活动，是指各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装活动”；第十二条、第十三条、第十四条明确规定：对境内从事建筑活动实施从业资格管理；第四十三条规定：“建设行政主管部门负责建筑安全生产的管理，并依法接受劳动行政主管部门对建筑安全生产的指导和监督”。《清原满族自治县安全生产行业监管范围规定》（清原满族自治县人民政府清政发[2020]1号）第一章第（七）节的第34条、第35条、第36条规定：“清原满族自治县住房城乡建设局负责辖区内各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路（供电线路除外）、管道、设备的安装的测绘、建设、拆除等活动的安全生产监管”。清原满族自治县住房和城乡建设局作为建筑行政主管部门，对于辖区内从事的建筑活动负有监管职责。县住建局对于丰源工程队在保安公司院内从事的违法建筑活动缺乏监管，直接暴露县住建局对于未备案建筑企业的管理存在“真空”问题。事故调查过程中也发现清原县辖区内存在大量相似企业。 （2）建筑活动监察、执法工作存在“盲点”。非法、违章建筑的监察、执法，建筑设计、施工、监理企业从业资质管理，以及施工现场安全监察等是建筑生产安全管理的基础工作；本次生产安全事故发生后县自然资源局提出违章建筑移交函，县住房城乡建设局（综合执法大队）进行立案查处，暴露建筑活动日常监管“盲点”。 （三）事故性质 经调查认定，该起事故是一起一般安全生产责任事故。 六、对有关责任者和责任单位的处理建议 （一）对有关责任者的处理建议 1. 龙忠国，男，64岁，丰源工程队员工，安全意识淡薄，作业中缺乏必要自我保护，未佩戴安全帽、安全带形成事实上的违章冒险作业。因其在事故中死亡，建议不予追究责任。 2. 刘贤桂，男，65岁，既是丰源工程队的经营者，又是保安存车场彩瓦房安装工程施工的现场作业的负责人。其在没有取得建筑施工资质等级、安全管理机构、专兼职的安全员和安全教育培训的情况下违法组织施工作业，对事故的发生负有直接责任。按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十九条规定：“个人经营的投资人未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款”。建议给予人民币30000元（叁万元整）罚款的行政处罚。 3. 王宏，女，44岁，为保安服务中心法定代表人。其在保安存车场彩瓦房安装工程建设过程中，未取得规划、办理施工许可证构成违法开展建筑活动事实，进一步又将项目违法发包给不具有建筑施工等级资质的丰源工程队，并在工程发包后未能认真履行其应当履行的安全生产主体责任，对事故的发生负有直接责任。由于区域经济活动特殊属性，其在保安存车场彩瓦房安装工程建设过程中的违法责任具有至关重要、关键的前置性。 按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定：“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任”。建议给予人民币12000元（壹万贰仟元整）罚款的行政处罚。 （二）对责任单位的处理建议 1. 保安服务中心 按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定：“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任”。建议给予人民币120000元（壹拾贰万元整）罚款的行政处罚。 2. 行业主管部门 经调查，本次事故暴露出属地监管和行业监管存在缺失问题，造成建筑市场、建筑活动管理存在“真空”和建筑活动监察、执法工作存在“盲点”问题。建议县纪检委对相关部门主要负责人进行安全生产履责诫勉约谈。 七、事故防范措施和建议 各级党政主管领导、各有关部门要切实提高政治站位，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，进一步提高认识，牢固树立、强化安全发展理念，时刻绷紧安全生产这根弦。要深刻吸取保安服务中心“5.16”高处坠落一般事故教训，清醒认识当前安全生产工作的严峻形势，认真贯彻落实国家、省和市关于安全生产工作要求，全面提升安全生产工作水平。 1. 牢固树立安全发展理念，严格执行党政领导干部安全生产责任制。各级党政主管领导、各有关部门必须以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，切实增强“四个意识”，牢固树立安全发展、依法治理，综合运用巡查督查等措施，加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制，有效防范安全生产风险，促使各级党政领导干部切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。应当坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，各级党政主要负责人是本地区安全生产第一责任人，班子其他成员对分管范围内的安全生产工作负领导责任。 2. 统筹工作分工，明确职责，消除违法、违章事件日常监督管理工作中的“真空”与“盲点”。进一步梳理辖区内党政部门和负有安全生产监督管理职责部门的安全生产监督管理职责，强化源头监管，用活、用实“生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制”，做到社会管理和安全生产监督管理工作全覆盖、无缝隙。建立行政管理信息交换、通报机制，特别是工商注册与行政许可或特殊从业资质管理部门间的信息交换、通报。交换、通报信息包括：（1）各负有安全生产监督管理职责部门的行政许可或特殊从业资质管理事务；（2）辖区内可能涉及行政许可或特殊从业资质管理事务类企业登记注册情况。 3. 重点打击违法建筑活动，切实消除各类事故隐患。针对“5.16”高处坠落一般安全生产事故暴露出涉事企业保安服务中心未取得合法手续进行违法违规建设的问题，以及丰源工程队未获得建筑施工从业资质违法违规承接项目并施工的问题，各级各部门严格按照抚顺市委、市政府督办要求，高度重视，加强源头管控，立即组织开展建筑施工安全生产大检查，严厉打击建筑工程违法违规建设，有效遏制违法违规建设行为。（1）排查、治理非法、违章建筑；（2）深化“三年整治行动”，遵循“清理一批、整顿一批、规范一批”的原则，对辖区内建筑施工企业进行整治；（3）积极开展送服务工作，结合“三年整治行动”在重点行业、领域开展法律法规、安全生产主体责任履责教育培训。 4. 以“三年整治行动”为抓手，全面推进各行业、领域生产经营企业（单位）安全生产基础提升工作。各负有安全生产监督管理职责部门应加大法规宣传力度，在辖区内构建懂法、守法、依法治安的氛围。同时，按照应急管理部《关于加强安全生产执法工作的意见》（应急[2021]23号）要求，强化负有安全生产监督管理职责的部门的执法检查、督查工作，敦促辖区内生产、经营企业（单位）明确安全生产履职主体责任，转变企业（单位）管理者安全意识，坚定“两个至上”的安全发展理念，转变安全工作推进的现实被动状态，实现自主安全、常态安全的目标。 5. 提高依法行政水平，切实落实行业部门监管责任。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁负责”的原则，进一步加大日常监管力度，采取巡检、抽检、互检等方式进行逐级检查，及时发现问题和隐患，限期整改，跟踪落实。对专项检查工作不力、流于形式、走过场，特别是隐患严重并引发事故的，要进行通报并依法严厉查处，追究相关单位和人员的责任。 |
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