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2019年2月27日下午3点40左右，国营清原满族自治县北三家林场在树基沟工区17林班22小班（小地名大北岔沟）清理疫病红松时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元左右。2019年4月15日，国营清原满族自治县北三家林场将该起事故报告给县应急管理局，属于迟报生产安全事故。

接到事故报告后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，县政府立即成立了由县应急局牵头，县总工会、公安局参加的国营清原满族自治县北三家林场 “2.27”物体打击一般事故调查组（以下简称调查组）对事故进行了全面调查。调查组经过调查取证、综合分析，查清了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

国营清原满族自治县北三家林场（以下简称北三家林场），法定代表人：宋殿臣，统一社会信用代码：912104231196110448，工商注册类型为全民所有制，办公场所在清原满族自治县北三家镇，成立日期：1994年05月21日，营业期限自1994年05月21日至长期，经营范围：林木种植，造林苗、城市绿化苗生产、经营；地板、电缆盘、锯材加工，厂房、场地、设备出租。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故受害人情况

刘庆国，男，满族，1962年7月3日生，住址：辽宁省抚顺市清原满族自治县南口前镇北口前村北腰堡31-1号，身份证号：210423196207031879，事故发生时是北三家林场雇佣的马队队员，负责用马倒运木材。

（三）合同签订情况

2018年12月5日，国营清原满族自治县北三家林场与马队代表自然人李延成签订了《北三家林场松材线虫病治理施工作业合同》（以下简称作业合同）承包合同中约定了双方责任、安全生产和作业质量要求等各项条款，安全生产方面明确指出采伐作业时甲方派出的施工员也是安全员，负责监督乙方执行安全作业程序。

（四）作业现场及倒运基本情况

1、作业现场基本情况，事故发生在春季清理遭受松线虫疫木红松过程中，具体地点为树基沟工区17林班22小班（小地名大北岔沟），归属于北三家镇树基沟村范围内。该小班坡向为东北，坡度为24°，小班林间道路路面结构为沙土道路，路宽约为2.5米，路面成不规则起伏状。由于事故发生在初春，作业现场路面有积雪。

2、倒运木材基本情况，事故发生时，马队成员刘庆国倒运一根疫木，胸径为20厘米左右，长度为13米，采用铁链捆绑疫木树头，向山下楞场集材倒运。

（五）事故报告情况

事故发生后，国营清原满族自治县北三家林场现场施工员王骁骁、董钦伟立即将事故发生情况报告给本单位副场长张建平，张建平接到事故报告后立即报告给事故发生单位场长宋殿臣。企业没有认为是安全生产事故，后通过咨询明确了安全生产事故界定范围，并于2019年4月15日报告给县应急管理局。

二、事故发生经过及救援情况

2019年2月27日下午3点40左右，国营清原满族自治县北三家林场在树基沟工区17林班22小班（小地名大北岔沟）清理疫病红松，马队队员刘庆国牵马向山下楞场倒运木材时，经过有雪的地方不慎滑倒，马拉木材从身上压过。事故发生后，马队队长李延成在山下看到刘庆国受伤后，立即前往查看刘庆国受伤情况，看到刘庆国牙被撞掉、耳朵受伤伤势非常严重，所以李延成立即上山喊人进行救援。现场施工员董钦伟、王骁骁在向副场长张建平汇报的同时组织马队成员将刘庆国往山下抬并用山下干活人员的三轮车继续将刘庆国往山下运，得知消息的副场长张建平及时赶到并与董钦伟等人用车将刘庆国送往清原县人民医院抢救。下午4点30分左右，刘庆国因伤势过重抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

人员伤亡情况表

事故损失工作日6000天，直接经济损失100万元左右。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

事故受害人刘庆国违反《中华人民共和国国家标准木材采伐运输安全通则》（GB14192-2005）5.2项畜力集材中5.2.4项的规定，在集材过程中没有紧握缰绳，导致自己滑倒后马拉着木头依然前进从身上压过，造成事故受害人刘庆国头部严重受伤经抢救无效死亡，是本次事故的直接原因。

（二）管理原因

1、现场安全管理人员监督管理不到位，发现作业人员刘庆国违反《中华人民共和国国家标准木材采伐运输安全通则》（GB14192-2005）安全规定的行为不加制止，导致了事故的发生对该起事故负有责任。

2、国营清原满族自治县北三家林场安全生产履职不到位，没能认真督促、检查树基沟工区马队施工的安全生产工作；畜力集材的安全生产操作规程不完善，对该起事故负有责任。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任者和责任单位的处理建议

（一）对有关责任者的处理建议

1、刘庆国，国营清原满族自治县北三家林场雇佣的马队队员，是该起事故受害人，其本人安全意识薄弱，违反安全规定，最终导致事故的发生，对此次事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、董钦伟，清原满族自治县北三家林场树基沟工区施工员，作为施工现场安全管理人员，发现从业人员违规作业不加制止，对此次事故负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，建议给予董钦伟罚款人民币2000元的行政处罚。

3、王骁骁，清原满族自治县北三家林场树基沟工区施工员，作为施工现场安全管理人员，发现从业人员违规作业不加制止，对此次事故负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，建议给予王骁骁罚款人民币2000元的行政处罚。

4、张建平，国营清原满族自治县北三家林场副场长，负责国营清原满族自治县北三家林场的安全生产工作。作为企业安全生产负责人对安全生产工作履职不到位，没能及时发现和纠正树基沟工区安全管理人员的违规行为，对此次事故负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，建议给予张建平罚款人民币5000元的行政处罚。

5、宋殿臣，国营清原满族自治县北三家林场场长，作为单位的主要负责人在得知发生事故后没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的时间向安全生产监督管理部门报告，直至4月15日才报告给清原县应急局。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号，第三十五条第二款规定，处上一年年收入40%至80%的罚款；建议按上一年年收入37183.70元60％罚款，给予罚款人民币22000元的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

国营清原满族自治县北三家林场，安全管理不到位，没能认真督促、检查树基沟工区马队施工的安全生产工作；没有组织制定本单位马队倒运木材的安全生产操作规程，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予事故单位国营清原满族自治县北三家林场罚款人民币21万元的行政处罚。

六、事故防范措施和建议

国营清原满族自治县北三家林场要认真汲取事故教训，严格落实企业主体责任，举一反三，认真查找和解决安全管理工作中的漏洞，着力做好以下工作：

（一）企业负责人要加强对《生产安全事故报告和调查处理条例》的学习和贯彻落实，严格按照条例要求执行事故报告制度，坚决防止迟报事故行为的发生。

（二）国营清原满族自治县北三家林场要加强各工区的现场安全管理，发现现场施工人员存在不安全行为时，要及时制止，确保安全施工。

（三）国营清原满族自治县北三家林场要进一步加强对雇佣方的管理工作，要严格对雇佣方作业人员的日常安全教育培训，确保所有作业人员培训合格后方可上岗作业；完善畜力集材的安全生产操作规程。

国营清原满族自治县北三家林场 “2.27”

物体打击一般事故调查组

2019年7月19日