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2020年10月10日17时30分左右，丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司施工的清原抽水蓄能电站地下厂房二层上游边墙251~247高程，桩号厂右0+5~厂左0+8范围岩壁突然发生岩块滑落，导致卞劲松死亡。企业于19时上报清原满族自治县应急管理局。

接到事故报告后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，县政府立即成立了由县应急局牵头，县总工会、公安局参加的丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司“10.10”落碴坍塌一般事故调查组（以下简称调查组），并对事故进行了全面调查。调查组经过现场勘查、调查取证、综合分析，查清了事故的经过和原因，认定了事故性质，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

名称：丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司；统一社会信用代码：91210600749765849M；公司类型：有限责任公司；住所：丹东市元宝区县前街26号楼6-8号；法定代表人：梁庆海；注册资本：人民币伍佰万元整  成立日期：2003年5月29日；营业期限：自2003年5月29日至2023年5月29日；经营范围：建筑工程、水利工程、基础工程、隧道工程、电器、水暖、空调、通风工程、批发、零售、建筑材料、电工器材、机电产品、水泥、金属材料、建筑陶瓷、建筑构件；登记机关：丹东市工商行政管理局。

（二）监理公司概况

辽宁承鼎工程项目管理有限责任公司，法定代表人李世平，住所：抚顺市顺城区长春街11号，类型为有限责任公司，注册资本人民币伍佰万元整，成立日期：2001年06月01日，营业期限至2021年05月30日，经营范围：工业与民用工程建筑，安装工程监理，煤炭工业监理，有色工业监理、道桥、给排水、热力工程、市政工程、公用工程、水利工程、煤气工程建设监理、技术咨询、技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关为：抚顺市市场监督管理局。

（三）工程基本情况

辽宁清原抽水蓄能电站工程位于清原满族自治县北三家镇境内，下水库坝址距清原满族自治县公路里程30km，距抚顺市公路里程117km，距沈阳市公路里程176km。清原抽水蓄电站枢纽工程主要由上水库、下水库、输水系统、地下厂房系统和地面开关站等建筑物组成。电站建成后将承担辽宁电网调峰、填谷、调频、调相、紧急事故备用等任务。

（四）工程承包及安全生产责任

丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司于2020年3月29日与中国水利水电第六工程局有限公司清原分公司签订清原抽水蓄能电站下厂房开挖支护工程施工专业分包合同（合同编号：ZS六局-清原-【2020】-006），分包工程承包范围：3#、4#施工支洞，引水下平段、引水岔管、引水支管、地下发电厂房、排风下平洞及排风机房、排风竖井开挖支护工程等。工程施工分包合同第六部分安全生产协议中规定分包人对施工现场的安全生产负责，分包人应当服从承包人的安全生产管理，发生生产安全事故由分包人承担相应责任。

（五）事故现场的基本情况

事故发生地位于清原抽水蓄能电站地下发电厂房二层上游边墙251~247高程，桩号厂右0+5~厂左0+8的范围。掉落岩块水平面积约5-8平米，掉落岩块为花岗岩结构，表面光滑，岩体完整，掉落岩块岩壁上存在岩石裂隙。经现场调查，岩块掉落主要由于施工的岩壁内部存在裂隙，局部有少量缓倾角裂隙发育，导致了岩块的滑落。

（六）事故受害人情况

死者信息：卞劲松，男，事故发生时卞劲松为丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司雇佣的施工作业人员。

二、事故发生经过

2020年10月10日17点30分左右，丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司工人何伟、王建金、卞劲松在地下发电厂房二层上游边墙251~247高程，桩号厂右0+5~厂左0+8范围施工时岩壁突然发生岩块滑落，卞劲松被上部岩壁掉落岩块压倒，掉落岩块面积约5-8平米。厂房作业队立即组织现场人员和设备施救，安全员、安全总监等人也在接到通知后第一时间赶往现场并调动两台反铲将岩块移开后，岩块移开后卞劲松已死亡，现场人员立即将卞劲松送到清原县殡仪馆，并于当日19时上报清原满族自治县应急管理局。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

人员伤亡情况表

事故损失工作日6000天，直接经济损失100万元。   

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

施工现场岩块突然掉落导致受害人致死是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、事故受害人卞劲松缺乏安全意识，没有认真检查施工作业现场的安全条件，导致其本人被掉落岩块砸倒致死。

2、安全管理人员对于安全隐患排查不到位、不细致。

3、丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司安全生产主体责任、安全生产规章制度和岗位操作规程落实不到位，对施工队的安全生产工作检查、隐患排查治理工作均不到位。对施工现场基本情况底数不清，审查不严，日常检查不深入。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任者和责任单位的处理建议

（一）对有关责任者的处理建议

卞劲松系丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司雇佣的施工作业人员，没有认真检查施工作业现场的作业条件，安全意识淡薄，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

梁庆海，丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司法定代表人、总经理。未认真履行其主要负责人安全职责，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除施工现场安全隐患，对该事故的发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十二条，第（一）款规定，建议给予梁庆海处上一年年收入30%的罚款人民币1.27万元的行政处罚。　

梁月海，丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司安全科长，未切实履行其经理的安全生产职责，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对该事故的发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议给予梁月海撤销其与安全生产有关资格的行政处罚。

梁晨，丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司，现场专职安全员。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定履行其施工现场安全管理人员职责，对本单位施工现场安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对此次事故负有责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议给予梁晨撤销其与安全生产有关资格的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司，安全生产主体责任、安全生产规章制度和岗位操作规程落实不到位，未能及时排查和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。鉴于丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司在事故发生后积极开展施救，配合相关调查工作，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予事故单位丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司罚款人民币22万元的行政处罚。

六、事故防范措施和建议

丹东市诚信水利水电建筑工程有限公司要认真汲取事故教训，严格落实企业主体责任，举一反三，认真查找和解决安全管理工作中的漏洞，着力做好以下工作：

（一）要严格按照工程施工的有关要求做好安全工作，加强公司对施工现场的安全检查，施工作业要明确安全监护人员。

（二）要对雇佣的施工作业人员加强安全培训教育，确保施工人员熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，并按要求佩戴相关的的安全防护措施。

（三）要认真开展安全生产事故隐患排查治理，消除潜在的事故隐患，堵塞安全生产漏洞，预防和避免类似事故的再次发生。