2025年5月29日17时45分许，抚顺市大兴水利工程有限公司清原分公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第88号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，经清原满族自治县人民政府批准，成立由县应急局副局长刘翰林任组长，县应急局、县公安局、县总工会、县住建局、清原镇政府相关人员为成员的抚顺清原大兴水利工程有限公司清原分公司“5·29”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经现场勘查、调查取证、对相关人员的询问，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出事故防范和整改措施。经调查认定，抚顺清原大兴水利工程有限公司清原分公司“5·29”一般机械伤害事故是一起因员工违规作业、企业管理失责造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.抚顺市大兴水利工程有限公司清原分公司（以下简称“大兴水利”）
法定代表人：潘某某，成立于2012年3月31日，企业类型：有限责任公司分公司，所属行业：土木工程建筑业，注册地址：辽宁省抚顺市清原满族自治县草市镇（草市村民主路5号办公楼二楼204室），统一社会信用代码：91210423590944238R，经营范围包括许可项目：水利工程建筑、造地工程施工；混凝土生产、加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.清原满族自治县瑞和建设工程队
法定代表人：初某，成立于2019年7月8日，企业类型：个体工商户，所属行业：房屋建筑业，注册地址：清原满族自治县大苏河乡长沙村长沙屯组，统一社会信用代码：92210423MA0YRRQD0D，经营范围包括水利工程、建筑工程、建筑装饰工程、土地平整施工、土石方工程施工、小型土木工程建筑、维修、建筑工程电路安装、维修、建筑材料、装饰材料(除危险化学品)、水泥制品、金属材料及制品、劳保用品、水暖器材、照明器材、消防器材、五金电料、电线电缆销售;机械设备租赁、道路普通货物运输运输，人力资源外包服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)
（二）事故发生经过
2025年5月29日17时40分许，大兴水利水泥稳定土搅拌机（规格型号：JZ500B ，商标：天菱，生产日期：2007年4月，安装日期：2017年5月）生产结束后，操作工徐某某与勤杂工刘某某共同清理搅拌机料仓残渣。徐某某清理完毕后告知刘某某撤离。随后徐某某未确认是否有人已经进入搅拌机内部就启动机器进行清洗作业，大概清洗三四次后，17时45分许，在机器停机过程中，徐某某听到有人大声呼喊，就去切断电闸，铲车司机高某听到喊叫声看向搅拌机发现没有人，立即跑到搅拌机揭开搅拌机盖，发现刘某某被困在料仓内，面部朝西，其腿部与搅拌叶缠绕，仍有生命体征。17时55分，带班班长刘某某拨打了120急救电话并组织现场工作人员徐某某、高某、孟某某、方某某、郭某某紧急救援，用撬棍让机器反转并将刘某某拖拽出来。18时09分，120救护车到达现场后通过检查及心电图确认刘某某死亡。
（三）事故现场情况
事故发生后，事故调查组第一时间对现场进行勘察。涉事搅拌机料仓内可见搅拌叶与刘某某身体缠绕痕迹，刘某某身上未见安全防护用品。作业现场未设置明显安全警示标识，张贴操作规程，规定了搅拌机操作安全要求，如：“穿戴劳保用品：防滑鞋、防尘口罩、防护手套，长发束起，禁止穿宽松衣物操作”，“运行中打开搅拌桶检修门或伸手清理物料，需检修时必须挂‘禁止合闸’警示牌并设监护。”，“启动搅拌机前，先发出开机信号，确认周围无人及障碍物后，合上电源开关，启动搅拌机。”。
图1 搅拌机料仓漏斗现场勘察图片
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡。
姓名 | 性别 | 工种 | 年龄 | 文化程度 | 伤害部位 | 伤害程度 |
刘某某 | 男 | 勤杂工 | 59岁 | 初中 | 腿部 | 死亡 |
表1 人员伤亡情况表
本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失约120万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场作业人员于17时45分发现有人受伤，18时许带班班长刘某某报告给公司经理潘某某同时上报给县公安局。18时40分县应急局接到县公安局报告大兴水利发生一起机械伤害事故。
（二）事故现场应急处置情况
17时45分许，发现有人受伤后，现场作业人员断电后立即开展救援工作，使用撬棍反转机器将刘某某救出。18时09分，120救护车到达现场后确认其死亡。18时30分许，县公安局到达现场对现场进行封锁勘察。
（三）医疗救治和善后情况
清原满族自治县人民医院出具的刘某某死亡证明：清原满族自治县人民医院120急救中心于2025年5月29日17时55分接到急救电话，在小山城村有人需要急救。120救护车于2025年5月29日18时09分到达现场，患者:刘某某，男，检查病人无呼吸，无脉搏，无颈动脉搏动，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心电图示心室停搏，符合临床死亡诊断。企业与家属达成赔偿协议，赔偿120万元，善后工作妥善处理。
（四）事故应急处置评估
1.主要经验：企业响应及时，信息报送流程符合规定。
2.存在问题：现场救援缺乏专业破拆工具，刘某某未穿戴安全防护用品，工作人员对机械伤害应急处置流程不熟悉。
3.改进建议：由行业主管部门督促大兴水利补充专用救援设备，按要求穿戴安全防护用品，定期开展机械伤害应急演练。
三、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1.勤杂工刘某某未确认设备停机状态，未穿戴防护用品违反操作规程滞留料仓旁，导致腿部被机器搅拌叶缠绕挤压受伤致死。
2.操作工徐某某在未确认是否有人已经进入搅拌机内部就启动机器进行清洗作业。
（二）间接原因
1.企业主体责任落实不到位。
大兴水利未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，未能督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，作业时缺乏现场监护人员。
2.安全教育培训不到位。
大兴水利对员工安全教育培训不到位，安全教育培训流于形式，缺乏实操培训，导致作业人员对作业场所危险因素辨识和风险评估能力不足。
3.企业操作规程和作业方案不健全。
大兴水利出具的《水稳搅拌机安全操作规程》《水稳料搅拌机操作规程》无法有效指导作业人员安全操作，新员工实操考核未明确具体项目。
4.企业安全生产资金投入不足，安全防护用品配备不足。
大兴水利未保证本单位安全生产投入的有效实施，未安排现场监护人员。安全防护用品配备不足，未督促作业人员穿戴安全防护用品。
四、对事故有关责任者及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予责任人员
刘某某，男，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，清原满族自治县瑞和建设工程队派遣勤杂工。违反相关作业操作规程，对作业场所危险因素辨识和风险评估能力不足，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）对有关责任人员的处理建议
1.潘某某，男，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，抚顺市大兴水利工程有限公司清原分公司法定代表人。未履行安全管理职责，对生产作业现场安全管理不到位，对员工安全教育培训不到位，安全生产提示提醒不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，其上一年收入为人民币42000元，建议对其处人民币16800元（壹万陆仟捌佰元整）罚款的行政处罚。
2.门某，男，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，抚顺市大兴水利工程有限公司清原分公司安全员。未监督操作规程执行，对员工安全教育培训不到位，对事故发生前隐患排查不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，处上一年年收入百分之三十的罚款，其上一年收入为人民币26400元，建议由县住建局暂停门某15日内水利水电工程施工企业专职安全生产管理人员的资格，并对其处人民币7920元（柒仟玖佰贰拾元整）罚款的行政处罚。
3.刘某某，男，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，抚顺市大兴水利工程有限公司清原分公司现场带班班长。未正确履职，疏于管理，对隐患排查不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[]的规定，建议由大兴水利给予严肃处理。
4.徐某某，男，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，清原满族自治县瑞和建设工程队派遣抚顺市大兴水利工程有限公司清原分公司操作工。未正确履职，违反操作规程，对安全风险辨识不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[3]的规定，建议由大兴水利给予严肃处理。
（三）对责任单位的处理建议
抚顺市大兴水利工程有限公司清原分公司。安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度、操作规程和作业方案等不健全，未保证本单位安全生产投入的有效实施，安全生产教育培训、事故应急演练针对性不强，风险辨识不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[]规定，建议对其处人民币罚款500000元（伍拾万元整）的行政处罚。
（四）建议移交县纪委监委处理的有关公职人员
对在事故调查中发现的有关部门公职人员在履职方面存在的问题线索，建议移交县纪委监委处理。
（五）对有关部门的处理建议
清原满族自治县住房城乡建设局向清原满族自治县人民政府作出书面深刻检查。
五、事故防范及整改措施
（一）抚顺市大兴水利工程有限公司清原分公司要严格落实企业安全生产主体责任，明确各岗位安全生产职责。建立健全安全生产管理制度，强化对作业现场的安全管理，安排专人进行监护，及时发现和制止员工的违规行为。制定详细的安全生产教育培训计划，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
（二）清原满族自治县瑞和建设工程队要强化对派遣员工的安全教育培训，进一步明确与用人单位的安全生产管理职责，定期与用人单位开展联合检查。
（三）县住建局要加强行业监管执法，开展机械安全专项整治行动，重点检查设备防护、人员持证、制度落实等情况，对违法违规行为依法从严处罚。推动企业落实主体责任，督促企业吸取事故教训，将事故企业纳入重点监管名单，增加检查频次。
（四）清原镇政府要压实属地监管责任，将安全生产纳入镇政府年度重点工作，建立镇、村（社区）两级网格化监管体系，明确网格员安全生产巡查职责，对辖区企业实施全覆盖动态监管。强化基层宣传教育，通过组织开展宣传活动提升企业员工安全意识。
抚顺清原大兴水利工程有限公司清原分公司
“5·29”一般机械伤害事故调查组
